Semiología del tórax y los pulmones

                Anatomía y fisiología del tórax 

La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria).

 Durante la inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios siguen dividiéndose hasta llegar a nivel de bronquíolos y finalmente alvéolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera anhídrido carbónico).
La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazón por las venas pulmonares. Los pulmones también reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de la circulación sistémica y que se devuelve por las venas pulmonares.

Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que normalmente existe una fina capa de líquido que las lubrica.

Examen del tórax y pulmones.

Desde la superficie del tórax se localizan algunas referencias anatómicas que convienen tener presente.

Referencias anatómicas.

Por detrás: la apófisis transversa de la 7ª vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las vértebras dorsales. Si se palpan dos vértebras prominentes, la de más arriba es C7 y luego viene D1. Las puntas de las apófisis espinosas de las vértebras quedan, por su inclinación, más abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apófisis, (por ejemplo, D10), el cuerpo de la vértebra estaría aproximadamente a la altura de la apófisis inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apófisis D9).
Las bases de los pulmones en espiración normal llegan hasta D10 (en espiración forzada puede ser D9), y en inspiración, hasta D12. La incursión respiratoria es de 4 a 6 cm. La base derecha es más alta que la izquierda por la ubicación del hígado.
La punta de la escápula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a D7 (o entre D7 y D8). La línea vertebral se traza a nivel de las apófisis espinosas. Las líneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la línea vertebral y pasan por la punta de las escápulas (con los brazos colgando a los lados).
En la espalda, se proyectan especialmente los lóbulos inferiores (se extienden desde D3, que es donde nace la fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua sigue un curso hacia abajo y hacia adelante, hasta terminar en la línea medioclavicular.


Vista posterior

Por delante: destaca el ángulo esternal (o ángulo de Louis), entre el manubrio y el cuerpo del esternón. Este es un punto de referencia donde llega la 2ª costilla. Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que está sobre ellos (p.ej.: el 2º espacio intercostal queda debajo de la 2ª costilla). El apéndice xifoides corresponde a la punta del esternón y se palpa como una prominencia. La 7ª costilla es la última que se articula con el esternón. El ángulo costal está formado por las costillas 7, 8 y 9, en su unión anterior. Los espacios intercostales son fáciles de palpar del segundo al sexto; más abajo, las costillas están muy juntas.
La línea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternón. La línea medioclavicular (derecha e izquierda) es vertical a la línea medioesternal y pasa por la mitad de las clavículas.
Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6ª costilla, a nivel de la línea medioclavicular.
El lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta desde la 4ª costilla hasta la base.


Vista anterior

Por los lados: Se distingue la línea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la línea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la línea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar.
Cada pulmón se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua (mayor) que se extiende desde D3, por detrás, y corre en forma oblicua hacia delante y abajo, hasta la 6ª costilla en la línea medioclavicular. El pulmón derecho es además dividido por la fisura horizontal (menor), que por delante va a la altura de la 4ª costilla y más lateral llega a la fisura oblicua, en la 5ª costilla a nivel de la línea axilar media. De esta forma, el pulmón derecho tiene tres lóbulos (superior, medio e inferior) y el izquierdo sólo dos (superior e inferior).
Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyección de los pulmones en la espalda corresponde a los lóbulos inferiores (desde D3 a las bases); el lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta en un sector anterior del hemitórax derecho (desde la 4ª costilla a la base); los lóbulos superiores se proyectan en la región anterior del tórax (teniendo presente la proyección del lóbulo medio) y el sector más alto de la espalda.


Vista lateral

Forma del tórax

Normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante y escoliosis si la desviación es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinación de los anteriores. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum; si la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum.

Tórax en Tonel
Pectum excavatum



Examen de los pulmones.

Inspección.

 Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Palpación.

 Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).

Percusión.

En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
Tecnica digito-digital
En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.
Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

Auscultación.

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: los normales que se generan con la respiración, los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.
Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. 


Auscultación de lo pulmones

Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.

Tipos de respiración


Ruidos respiratorios normales.

Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.

Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica.

Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.
   
Alteraciones de los ruidos normales.

Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo (p.ej.: obstrucción de las vías aéreas; disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación); el murmullo pulmonar se escucha débil.

Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal, existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica.

Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). En ocasiones, en el límite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina).

Ruidos agregados o adventicios.

Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiración, que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonías. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.
Estertores pulmonares


Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separación de las pleuras.

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. 


Los Roncus: se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.

Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.

Atelectasia pulmonar


La atelectasia es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvéolos. Debido a la restricción bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alvéolos, se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar.

Atelectasia1.jpg
Atelectasia completa del pulmón derecho


Colapso pulmonar masivo

El colapso pulmonar, o neumotórax, es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se puede expandir tanto como lo hace normalmente cuando usted inspira.
Causas
El colapso pulmonar ocurre cuando el aire escapa del pulmón y llena el espacio por fuera de éste, dentro del tórax. Puede ser causado por heridas en el tórax con arma de fuego o con arma blanca, fractura de costillas o ciertos procedimientos médicos.
En algunos casos, un colapso pulmonar ocurre sin ninguna causa y se denomina neumotórax espontáneo. Un área pequeña en el pulmón que está llena de aire, llamada vesícula pulmonar, se puede romper, enviando el aire hacia el espacio alrededor del pulmón.
Las personas altas y delgadas tienen mayor probabilidad de sufrir colapso pulmonar.
Las enfermedades pulmonares, como EPOC, asma, fibrosis quistica, tuberculosis y tos ferina, también incrementan el riesgo de un colapso pulmonar.
Colapso pulmonar
Síntomas
Los síntomas comunes de un colapso pulmonar abarcan:
  • Dolor torácico agudo que empeora con la respiración profunda o la tos
  • Dificultad respiratoria
Un neumotórax mayor causará síntomas más intensos, como:
  • Opresión torácica
  • Tendencia a la fatiga
  • Frecuencia cardíaca rápida
  • Coloración azulada de la piel causada por la falta de oxígeno 
 Absceso pulmonar

Absceso pulmonar
El absceso pulmonar es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm, rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección.
El absceso pulmonar es considerado primario(60%) cuando es causado por un proceso que asienta en pulmón y se denomina secundario cuando es la complicación de otras causas son: vascular, embolia o por rotura de otro absceso extrapulmonar en el parenquima pulmonar. A menudo referido como neumonía necrotizante o gangrena pulmonar. Ambos el absceso pulmonar y la neumonía necrotizante son manifestaciones de procesos similares.


Traumatismo de tórax

Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusoso por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.
Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón,pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

El traumatismo de tórax frecuentemente causa hipoxia tisular y acidosis con hipercapnia. La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado suministro de oxígeno a los tejidos causado por hipovolemia, los cambios en la ventilación-perfusión pulmonar resultado de una contusión, hematoma, colapso alveolar, etc., así como cambios en la presión intratorácica de un neumotórax, hemotórax, etc., lo que conlleva a una acidosis respiratoria causada por una disminución de la ventilación y la acidosis suele ser secundaria al metabolismo anaerobio de las células que no disponen del oxígeno suficiente, lo que resulta en una depresión del nivel de consciencia. En estados más avanzados sin tratamiento se puede instalar una acidosis metabólica causada por hipoperfusión tisular y choque circulatorio.
A menudo es difícil aislar un único mecanismo de la lesión, pero con fines didácticos, se dividen para mejor entendimiento.

 

Traumatismo directo


Si bien no es el mecanismo patogénico fundamental en los accidentes de tráfico, sí desempeña un papel importante en los accidentes domésticos, laborales y deportivos. En un traumatismo directo, se golpea el pecho con un objeto en movimiento o bien va a estrellarse con una estructura fija. En este caso, la pared torácica absorbe el impacto y la transmite a las vísceras. Además, en este tipo de trauma es común que la persona, al darse cuenta de que el golpe se producirá, sin darse cuenta, inspira y cierra la glotis, pudiendo causar un neumotórax. En el trauma directo ocurren lesiones generalmente bien demarcadas sobre las costillas y, rara vez sobre el esternón, el corazón y los vasos sanguíneos torácicos.

 

Trauma por compresión

Las lesiones por compresión involucra un mecanismo relativamente común en los deslizamientos de tierras, entre obreros de la construcción, excavaciones, etc. Muestra lesiones más difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresión es prolongada, puede causar asfixia traumática, mostrando cianosis en el cuello y cara, así como hemorragia sub-conjuntival. En los niños, este mecanismo es de suma importancia, ya que el pecho es más flexible, y puede causar una lesión de vísceras torácicas con un mínimo daño aparente. En ciertas situaciones, la lesión del parénquima pulmonar se ve facilitada por el paciente, cuando el sujeto sostiene la respiración, el cierre de la glotis y la contratación de los músculos del pecho, a fin de protegerse a sí mismo, pero la presión pulmonar aumenta demasiado. En el momento de la colisión, la energía de la compresión hace que la presión aumente aún más, causando la ruptura del parénquima pulmonar y bronquios con el resultante neumotórax.

 

Trauma por la desaceleración

Las colisiones por desaceleración súbita se caracterizan por un proceso inflamatorio en el pulmón y/o el corazón en el lugar del impacto, causando hinchazón y la presencia de infiltrado linfo-monocitario. En este tipo de trauma, el paciente tendrá dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Después de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollará atelectasias o un cuadro similar a la neumonía. En el corazón se produce, en general, disminución de la fracción de eyección y el cambio en la función cardíaca: insuficiencia cardíaca y arritmias importantes.
File:Sucking chest wound mechanics.jpg
Neumotorax
El choque frontal u horizontal contra una barrera rígida, como en los accidentes por automóvil, causa una rápida desaceleración de la cavidad torácica con la continua circulación de los órganos intratorácicos siguiendo la ley de la inercia. Esto conduce a una fuerza de cizallamiento en los puntos de fijación del cuerpo, causando la ruptura de la aorta justo después de la salida de la arteria subclavia izquierda y el ligamento arterioso, que son sus puntos de fijación. Incluso en momentos de grandes caídas, donde el individuo está sentado o de pie, pueden ocurrir lesiones en la válvula aórtica. En el momento de la diástole ventricular, cuando la válvula está cerrada, se crea una inercia vertical que hace que el volumen de sangre ejerza una gran fuerza sobre la válvula, provocando su ruptura.

 

Trauma penetrante

Es el mecanismo más común traumas abiertos. Pueden ser producidos criminal o accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de explosiones. Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto previsible y una baja energía cinética. Por su parte, las armas de fuego causan lesiones más tortuosas, irregulares, y por lo tanto más graves y difíciles de tratar.

Hemotórax
En una lesión traumática con un objeto contundente, una costilla puede herir parte del tejido del pulmón o de una arteria, causando que la sangre entre en el espacio pleural, en el caso de una lesión cortopunzante o una herida de bala, puede haber compromiso de pulmón. Un hemotórax puede ir asociado con un neumotórax (entrada de aire en el espacio pleural), y dependiendo de la cantidad de sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.
Puede presentarse en traumatismos cerrados o abiertos, aunque es mucho más frecuente en estos últimos donde puede observarse en el 75 % de los casos. La sangrepodrá provenir de:
  • Lesión de vasos intercostales, mamarios o subclavios.
  • Lesión del parénquima pulmonar.
  • Lesión del corazón y grandes vasos del mediastino.






Hemotorax
 En primer lugar la pérdida de sangre, que se acumula en la cavidad pleural, dará lugar, de acuerdo con su magnitud, a alteraciones hemodinámicas tales como hipotensión arterialtaquicardia, disnea, sudación, palidez cutáneo – mucosa. En segundo lugar la sangre que ocupa el espacio pleural interferirá con la función respiratoria normal, provocando colapso pulmonar en grado variable y que puede llegar a producir desviación mediastínica en los hemotórax de gran cuantía. La sangre acumulada en la pleura, si no se evacua, puede infecarse dando lugar a un empiema o provocar una paquipleuritis o engrosamiento pleural que actuará como elemento restrictivo a mediano y largo plazo, afectando la mecánica respiratoria.


Derrame pleural


El derrame pleural es un acumulación patológica de líquido en el espacio pleural.También se le conoce como Pleuresía o Síndrome de Interposición Liquida.
Derrame pleural 
En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.

El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un exudado o de un transudado.
El transudado se da en casos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)en un 40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%).

Empiema

Es una acumulación de pus en el espacio que se encuentra entre el pulmón y la superficie interna de la pared torácica (espacio pleural).
Causas
El empiema generalmente es causado por una infección que se disemina desde el pulmón y que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural.
Empiema
Puede haber 470 cc o más de líquido infectado, el cual ejerce presión sobre los pulmones.
Los factores de riesgo son, entre otros:
  • Neumonía bacteriana
  • Cirugía torácica
  • Absceso pulmonar
  • Traumatismo o lesión del tórax
En casos poco frecuentes, el empiema se puede presentar después de introducir una aguja a través de la pared torácica con el fin de extraer líquido del espacio pleural para un diagnóstico o tratamiento médico (toracocentesis).
Signos
  • Dolor torácico que empeora cuando usted inhala profundamente (pleuresía)
  • Tos seca
  • Sudoración excesiva, especialmente sudores fríos
  • Fiebre y escalofrío
  • Molestia general, inquietud o indisposición (malestar)
  • Dificultad respiratoria
  • Pérdida de peso (involuntaria)

Bibliografia 

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000123.htm
es.wikipedia.org/wiki/Derrame_pleural
www.buenastareas.com/materias/fisiopatologia-hemotorax-por.../0
www.ecured.cu/index.php/Hemotórax
www.medicosecuador.com/librosecng/.../2/trauma_de_torax.htm
es.wikipedia.org/wiki/Absceso_pulmonar
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000087.htm




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