Examen de los Vasos Sanguíneos Periféricos



Valorar el riesgo sanguíneo periférico de una extremidad implica examinar no solo las arterias y venas regionales, sino también el estado de los tejidos que riegan o drenan estos vasos.

Trastornos de las Venas

Venas Varicosas
Son venas hinchadas, retorcidas y algunas veces dolorosas que se han llenado con una acumulación anormal de sangre.

El diagnostico de esta a veces resulta evidente por simple inspección. Otras pueden sospecharse por el aumento de pigmento en la piel con edema  y venas dilatadas a nivel de la cara interna del tobillo.

El sistema de la safena interna está afectado con toda seguridad si hay venas dilatadas en el muslo.
Un troco venoso grueso que se origine en el espacio poplíteo indica participación del sistema de la safena externa.

Síndrome Posflebítico
La insuficiencia de las venas profundas de la pierna, secundaria a una tromboflebitis crónica, en casos avanzados produce cambios muy característicos. La ulceración es frecuente, hay edema duro de la pierna, más intenso a nivel del tobillo.

Tromboflebitis Superficial
La tromboflebitis puede producirse en una vena superficial a cualquier nivel del brazo o pierna, aunque  es más frecuente en las piernas. Se manifiesta por dolor, enrojecimiento e induración en el segmento afectado de vena, y en la piel y tejido subcutáneo vecino.
La tromboflebitis en una vena superficial que ya era varicosa se acompaña de menor inflamación. Tiene asimismo, menor tendencia a evolucionar con tromboflebitis profunda. La vena trombosada se observa con un cordón    solido, con una pequeña zona de enrojecimiento e induración a su alrededor.  
Son raras las embolias a consecuencia de una tromboflebitis superficial, a menos que el proceso se propague a lo largo del extremo superior de la safena interna.
No hay que dejar pasar inadvertida una tromboflebitis profunda asociada con un proceso trombótico superficial.

Flebitis Migratoria
Se trata de una forma recurrente de tromboflebitis que puede observarse en las venas superficiales de cualquier extremidad.

Flebosclerosis
Resultado final de pequeñas zonas de trombosis. Se observasobre todo como pequenos nódulos calcificados en una radiografia de la pelvis, y también puede descubrirse en la pierna como pequenos nódulos duros a lo largo del trayecto de una vena superficial.

Trombosis de la Vena Axilar
Hacer fuerza con el brazo puede producir trombosis aguda de la vena axilar. Hay inchazon intensa del brazo y congestion venosa en la región del hombro.

Trastornos Arteriales

Arteriosclerosis Obliterante
Es la causa más frecuente de circulación periférica insuficiente. Si se descubre pronto, puede evitarse sus complicaciones mas graves, como la gangrena, o posponerse mediante un tratamiento cuidadoso y medidas adecuadas para mejorar la circulación colateral.

Signo de Trombosis Aguda
La gangrena o el empeoramiento brusco de los signos y síntomas de arteriosclerosis periféricas suele depender de una oclusión trombotica de un vaso importante. El grado de trastorno depende del nivel de la oclusión y de la calidad de la circulación colateral. Esto puede resultar tan manifiesto que se sospeche de embolia en las extremida, o tan ligero que pase inadvertida la verdadera naturaleza del trastorno.

Signo de oclusión Embolica Aguda
A veces resulta imposible distinguir entre una trombosis arterial aguda y una oclusión embolica. En caso de embolia el comienzo del dolor agudísimo es instantáneo, mientras que en la trombosis quizá tome varios minutos para llegar al máximo.  Esta distinción es tan fina que a veces no puede obtenerse en un paciente que tiene grandes dolores  y se halla amenazado de perder una extremidad. 

Síndrome de Raynaud
Se puede producir por espasmo de las arteriolas digitales. Se caracteriza por isquemia local de los dedos en respuesta al frio y a trastornos psíquicos. La isquemia de la zona afectada se manifiesta por palidez o cianosis intensa con cambios que producen eritema compensador cuando el ataque cesa y las manos vuelven a calentarse.
El término “Enfermedad de Raynaud”  se aplica a la forma más grave y progresiva del simdrome de Raynaud. Como consecuencia del espasmo intenso y repetido puede producirse gangrena de las puntas de los dedos.

Escleroderma 
Se trata de una complicación del síndrome de Raynaud. La piel se vuelve dura, tensa, lustrosa y pigmentada. Los capilares cutáneo ya o pueden observarse. Finalmente se produce anquilosis por fijación fibrotica de la piel engrosada a los huesos y articulaciones.

Eritromelalgia (Enfermedad de Weir Mitchell)
El paciente se queja de intensos dolores quemantes en las palmas de las manos o de los pies.

Aneurisma de una Arteria Periférica
Un aneurisma de una arteria periférica se manifiesta como tumor pulsatil situado en el trayecto de un vaso importante.

 Aneurisma Traumático o Falso
El falso aneurisma consecutivo a un traumatismo se diferencia de las fistula arteriovenosas porque la pulsación y el soplo son sintólicos en lugar de continuos.

Fistula Arteriovenosa
Es la comunicación directa anormal entre  una arteria y una vena puede ser congénita o traumatica. Los signos físicos localizados en la periferia son caracteristicos y diagnosticos. Hay un ruido continuo que aumenta en la sístole y un estremecimiento palpable continuo soble la lesión. Una compresión que ocluya la fistula retarda rápidamente el pulso ( signo de Branham).

Trastorno de los Linfáticos

Linfangitis Aguda
Hay dolor en la extremidad efectada y suele haber fiebre y malestar general.
La exploración cescubre una linea roja y fina o serie de líneas que se extienden hacia arriba en el brazo o en la pierna. A menudo pueden sentirse como una hinchazón tubular ligeramente elevada. Es posible que haya celulitis visible y edema alrededor del foco original de infección, pero con frecuencia es difícil encontrar la puerta de entrada.

Linfedema

Pueden identificarse diversos tipos de linfedema crónico:

Primario: linfedema congénito y precoz.
Linfedema secundario: causado por obstrucción de los linfáticos normales.

Linfedema primario.
El linfedema congénito se presenta al nacer y se acompaña a menudo de otros anormalias congénitas.

El linfedema precoz es la forma clásica de linfedema primario. El síndrome afecta característicamente a niñas jóvenes o a mujeres en sus primeros años de la segunda década.

Linfedema secundario.
Se encuentra en muchos estados en los que hay bloqueo de los linfáticos normales. Ello ocurre después de operaciones sobre los ganglios regionales, como en la mastectomía radical o en la disección radical de la ingle.

El edema de origen linfático no se acompaña de cianosis, crecimiento venoso, aumento de la pigmentación o induración correosa. El edema suele ser consistente y no se deprime bien. 

Pruebas  

Prueba de Perthes
Es una prueba para explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se coloca un torniquete a nivel del tercio medio del muslo que comprime la circulación venosa superficial, se invita al paciente a caminar y se observa el comportamiento de las venas existentes por debajo del torniquete.

Ø Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas, ello indicará que hay una dificultad al retorno venoso profundo al excluirse el sistema superficial por el torniquete.
Ø Si las varices no se hacen especialmente prominentes, la maniobra indica una buena permeabilidad del sistema profundo.

Prueba de Schwartz
Se percute en una raíz visible de la pantorrilla y se coloca la mano superior en el centro del rombo poplíteo. Si el cayado de la safena externa es insuficiente, se percibe la oleada cada vez que se percute con la misma intensidad que en el cayado de la safena interna.

Prueba de Trendelenburg
Es una maniobra para la evaluación de un sujeto varicoso. Se utiliza para valorar la insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado de la safena interna en su desembocadura en la femoral.

La técnica consiste en colocar tras vaciar las venas superficiales (por elevación de las piernas con el paciente acostado) un compresor en la raíz del muslo para comprimir la safena interna por debajo del cayado. Después se indica al enfermo que se ponga de pie.

Ø Si las varices se ponen de manifiesto rápidamente, lo harán por rellenarse a través de comunicantes distintas del cayado de la safena interna y se tratará de una insuficiencia de las perforantes con válvula del cayado normal. Se dice que hay un Trendelenburg negativo.
Ø Si las varices no se rellenan rápidamente, se quita el compresor y si en este momento se observa un rápido relleno de las mismas por sangre que desciende de arriba abajo a través del cayado, se trata de una insuficiencia a nivel del cayado de la safena y será un signo de Trendelenburg positivo.

Semiología de las extremidades

Inspección

Se debe realizar con el paciente totalmente desnudo, y preferentemente
con luz tangencial para detectar asimetrías en los lugares donde las arterias se
encuentran superficiales, o ver tumores pulsátiles a causa de aneurismas.

Puede encontrarse cambios de coloración de la piel de los dedos: palidez y/o
cianosis; alteraciones en el trofismo de las uñas; alteraciones en la distribución  de los
vellos; modificación de la secreción sudoral; lesiones cutáneas necróticas, verdaderas
úlceras o gangrenas de las extremidades; manchas névicas y nódulos indurados rojizos.

Se debe verificar la simetría de los miembros, anotando todos los cambios de
volumen de las extremidades , globales o circunscriptos, atrofias musculares, aumento
de longitud o acortamiento.

Palpación

Se debe controlar la temperatura de los miembros en comparación con
el otro miembro o con otras zona del cuerpo. La piel izquémica se encuentra seca,
rugosa, sin vellos.

Puede advertirse las rigideces de articulaciones y la atrofia de los músculos.
Sin lugar a dudas lo más importante y relevante es la palpación de los pulsos
periféricos.

La palpación de los pulsos no solamente permite aseverar su positividad o no, sino que
también pude diagnosticarse la dilatación de la arteria o notarse la presencia de un
“thrill” o frémito en caso de oclusiones parciales.
También deben observarse las venas buscando latidos anómalos en caso de
fístulas arterio-venosas.

Auscultación

Solo sirve para detectar soplos en caso de obstrucciones parciales.
El examen debe completarse con la realización de algunas maniobras, como la de
elevar el miembro por encima de la horizontal y observar si en esta situación aparece o
se incrementa la palidez. Luego llevamos al enfermo a la posición de sentado y las
piernas colgando en forma vertical, entonces el pié adquiere una coloración rojiza
purpurea o azulada (prueba de la izquemia plantar de Buerguer).

En casos muy avanzados el pié o un sector del mismo presentan intensa cianosis; si se
acompaña de frialdad y no desaparece con la presión del dedo, la necrosis es inminente.
Estas variaciones de posición deben aprovecharse para examinar el tiempo de relleno
venoso. Al elevar la extremidad, las venas superficiales se colapsan; al llevarlas a la
posición de declive se llenan nuevamente en 10 seg. en una persona normal. Un tiempo
mayor indica una insuficiencia arterial (test de repleción venosa de Collens-Willensky).

Hernias

Una hernia es la protrusión de vísceras contenidas en la cavidad abdómino-pelviana, a través de zonas de debilidad de la pared abdominal o perineal congenitamente pre constituidos, o a través de la capa fascial y muscular destinadas a contenerlas. Clínicamente, la parte importante de la definición es la protrusión, porque sin que salga un órgano es prácticamente imposible el diagnóstico de hernia.
Las características anatómicas importantes de una hernia son el orificio y el saco herniarios. El orificio herniario es un defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen, y el saco herniario es una evaginación del peritoneo. El cuello de un saco herniario corresponde al orificio de la hernia. El tamaño de esta última depende de la dimensión del cuello y el volumen del saco distendido. Una hernia es externa si el saco sale por completo a través de la pared del abdomen, interparietal si está contenido dentro de la misma, e interna si se encuentra en la cavidad visceral. La hernia es reducible cuando es posible regresar al abdomen el órgano que ha salido e irreducible si no es factible.
Una hernia estrangulada es aquella en la que se compromete la vascularidad del órgano que sale, por lo general en el cuello. Es más probable que ocurra una estrangulación en hernias con orificios pequeños y sacos relativamente voluminosos. Esta alteración siempre es importante, incluso mortal, y es la principal razón para reparar una hernia. Con frecuencia se utiliza la palabra "incarcelación" en relación con las hernias; la incarcerada no es nada más que la que no puede reducirse y no significa, como algunos cirujanos pretenden, que la que no se reduce está al borde de estrangularse. Las maniobras necesarias para reducir una vísera atrapada en un saco herniario se conocen como taxis.
Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en áreas en que la aponeurosis y la fascia estan desprovistas del apoyo protector del músculo estriado. Normalmente existen muchos de estos sitios, pero algunos pueden adquirirse por atrofia muscular o cirugía. Sin una fuerza oponente, las áreas aponeuróticas desnudas están sujetas a los estragos de la presión intraabdominal y ceden si se deterioran o tienen irregularidades anatómicas. En consecuencia, cabe predecir que los sitios comunes de herniación son la ingle, el ombligo, la línea blanca, la linea semilunar de Spiegel, el diafragma e incisiones quirúrgicas.
Hernia inguinal
Anatomía del conducto inguinal.
El conducto inguinal tiene 3.75 cm de longitud, aproximadamente, es una abertura oblicua en la pared abdominal entre los anillos inguinales interno y externo, situado un poco por arriba y paralelo al arco crural. La apred anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor reforzada hacia fuera, por delante del anillo interno, por la incersión de origen del oblicuo menor. El techo es constituido ppor las fibras arqueadas del oblicuo menor y el transverso, y entre estos dos músculos entra en el conducto el nervio abdominogenital menor. El tendón conjunto forma la parte principal de la pared posterior del conducto detrás del anillo inguinal externo, pero por delante del tendón se halla la porción refleja del arco crural, y por detrás lña fascia transversalis, que forma elresto de la pared posterior. La fascia transversalis limita al conducto hacia abajo al unirse al arco crural, pero parte de la porción interna del sueloestá formada por la porción pectínea del arco crural o ligamento de Gimbernat. Por el conducto pasan el cordón espermático o el ligamento redondo del útero, que llevan consigo envolturas que continuan las de la pared abdiminal; a saber, Fascia espermática interna o túnica fibrosa, procedente de la fascia transversalis en el anillo interno; fascia cremastérica o túnica muscular, derivada del tendón conjunto, y fascia espermática externa o túnica celulosa, procedente de la aponeurosis del oblicuomayor en el anillo externo. Incluidos en la fascia cremastérica se encuentran los fascículos del cremáster, festoneado sobre el cordón espermático entre el oblicuo menor y la espina del pubis; recibe su inervación de la rama genital del genitocrural (L1).
Hernias
La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared abdominal y el sitio más común de herniación. Afecta ambos sexos en todas las edades, pero es 25 veces más probable que los varones padezcan una hernia inguinal; se estima que su frecuencia es de 3%, lo que determina que constituyen un problema económico mayor.
La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por el anillo inguinal externo, por lo cual la tumefacción superficial está invariablemente cubierta por la piel, ambas capas de la aponeurosis superficial y la fascia espermática externa; puede alcanzar el escroto. estas hernias difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. la hernia inguinal oblicua entra en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal externa por fuera de los vasos epigástricos y, siguiendo el conducto inguinal en toda su longitud por delante del cordón espermático, comparte con este último las envolturas aponeuróticas. la hernia inguinal directa entra en el conducto por detrás del cordón espermático y hacia adentro de la arteria epigástrica, por las fositas inguinales media o interna; esto es: por fuera o por dentro del cordón fibroso de la arteria umbilical obliterada. Las hernias oblicuas están cubiertas por aponeurosis derivada de la fascia transversalis e independiente de la fascia espermática interna que rodea al cordón, pero, por estar hacia fuera del tendón conjunto de manera que sus envolturas, profundamente a la fascia espermática externa, son independientes de las del cordón espermático.
Con frecuencia no es posible diferenciarlas clínicamente y tiene poca importancia ya que se reparan con la misma operación. En varones son más frecuentes las indirectas por 2:1, en tanto que en mujeres las directas son una rareza. En varones las hernias indirectas estranguladas también pueden causar estrangulación concomitante del cordón espermático y el testículo.
Anatomia De La Hernia Inguinal
El saco de una hernia indirecta es en realidad un proceso vaginal persistente dilatado. Pasa a través del anillo profundo, se encuentra dentro del cordón espermático y sigue el trayecto indirecto del mismo al escroto. En el anillo profundo el saco ocupa el lado anteroexterno del cordón. Con frecuencia el saco de un ahernia indirecta se acompaña de grasa preperitoneal y se conoce como lipoma del cordón, aunque la grasa no es un tumor. Los lipomas del cordón espermático pueden simular con exactitud al primero.
El saco de una hernia indirecta es completo si desciende a los testículos y llena el lado del escroto e incompleto cuando no sucede. Sie el proceso vaginal permanece abierto por completo, el testículo se encontrara dentro del saco. Este tio de hernia se conoce como hernia congénita o hidrocele comunicante. Es común en lactantes y rara en adultos.
Los órganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y uréteres, pueden deslizarse al interior de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su pared y son suceptibles a lesionarse durante una hernioplastia. Estas hernias por deslizamiento con frecuencia son grandes y parcialmente irreducibles.
Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a traves del piso del conducto inguinal, es decir, el triángulo de Hesselbach; salen directamente y los reprime la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Solo rara vez crecen lo bastantepara forzar una vía a través del anillo superficial y descender al escroto. Las hernias directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso de conducto inguinal; las discretas, menos comunes, tienen orificios pequeños y sacos de forma diverticular. Las hernias inguinales directas también se originan laterales a los vasos epigástricos inferiores y se presentan por el anillo profundo o intersticialmente a través de deslizamientos por zonas de atrofia musculoadiposa de los músculos que obturan el anillo profundo. Estos tipos de hernia inguinal directa son raros y por lo general se denominan erróneamente indirecta extrafunicular e indirecta intersticial, respectivamente. No siguen el cordón espermático y crecen interparietalmente. Los vasos epigástricos inferiores no son un límite anatóminco propiamente dicho que diferencia en todos los casos una hernia directa de una indirecta, como piensan algunos cirujanos. Es común que la vejiga sea un componente por deslñizamiento del saco de una hernia directa.
Las hernias inguinales pueden ser congénitas oadquiridas, y en ambas suele haber un antecedente familiar positivo. En consecuencia, la mayor parte de ellas setransmite genéticamente. Todas las indirectas son congénitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal con el que nace el paciente. En 80% de recién nacidos y 50% de niños de un año se encuentra persistencia del proceso vaginal. Su cierre continua hasta los 2 años de edad. La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en adultos es del 20%. El tener la posibilidad de un ahernia no significa que se desarrollará. Deben existir otros factores que originen la incapacidad de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectíneo. La postura erecta de hombre promueve la herniación al estirar y exponer la ingle y, cuando existe un ahernia, permitir que los intestinos caigan por gravedad al saco herniario. La deficiencia muscular contribuye a la herniación. Las insuficiencias congénitas o adquiridas de los músculos oblicuos internos del abdomen en la ingle exponen el anillo profundo y el piso del conducto inguinal a los estragos de la presión intraabdominal. La destrucción del tejido conjuntivo que resulta del esfuerzo físico de la presión intraabdominal, el tabaquismo, la edad, enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistémicas reducen la fuerza de la aponeurosis y la fascia transversalis. Se han demostrado en las estructuras de tejido conjuntivo de pacientes con hernias la fractura de fibras elásticas y alteraciones en la estructura, cantidad y metabolismo de la colagéna. En ocasiones son importantes diversos elementos. La distensión abdominal y el aumento constante de la presión intraabdominal por ascitis y diáliis peritoneal pueden dañar el orificio miopectíneo y originar la dilatación de un proceso vaginal persistente. Las hernias inguinales de todos los tipos ocurren por igual en varones sedentarios y fisicamente activos. La actividad física enérgica no es una causa por sí misma de herniación inguinal, aunque un esfuerzo intenso puede agravar factores predisponentes y precipitarla.
Hernias crurales
Anatomía.
El arco crural es convexo hacia abajo y tendido sobre el psoasilíaco, el pectíneo, los vasos femorales y el nervio crural, se continua con la aponeurosis del muslo. Hacia fuera, la cara superior presenta un canal profundo, pero hacia adentro es menos honda, forma el suelo del conducto inguinal, conduce el cordón espermático y se expande a la cresta pectínea del pubis en una prolongación triangular casi horizontal llamada porción pectínea del arco crural o ligamento lacunar de Gimbernat; el vértice de este triángulo es la espina del pubis y la base, cóncava, forma el borde interno del anillo crural, prolongandose hacia la cresta pectínea como el ligamento pectíneo de Cooper, formación resistente. Desde la porción medial de la cresta pectínea, algunas fibras, a menudo mal desarrolladas, se extienden hacia arriba y adentro por detrás del cordón espermático y se entrelazarn en la linea alba; esta formación se denomina porción refleja del arco crural.
El anillo inguinal externo es un espacio triangular entre las incerciones del oblicuo mayor en la sínfisis púbica y la espina del pubis, inserciones que forman respectivamente el pilar interno o superior, delgado y aplanado, y el pilar externo o inferior, fuerte y curvo. Desde su base en la cresta del pubis, el triangulo se extiende hacia arriba y afuera en la longitud aproximada de 2.5 cm; forma el orificio externo del conducto inguinal, por el que pasan el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer; los bordes del anillo están unidos cerca del vértice por fibras arciformes. El anillo inguinal externo puede palparse en el sujeto vivo invaginando con el dedo el escroto y siguiendo el cordón espermático, pero sus bordes no se identifican fácilmente por la disección mientras no se liberen de la fascia espermática externa o túnica celular del cordón espermático, hoja delgada que se prolonga desde los pilares y rodea al cordón espermático.
Por detrás del arco crural y por delante del psoasilíaco y del origen del pectineo, la fascia de revestimiento del abdomen forma alrededor de los vasos femorales un divertículo llamado vaina de los vasos femorales o conducto crural. Tiene la forma de túnel aplanado que abarca una extensión de 3.75 cm, profundamente en relación con la fascia lata del muslo; termina uniéndose a las paredes de los vasos y se divide en tres compartimientos. El compartimiento externo da paso a la arteri afemoral y la rama crural del nervio genitocrural, que atraviesa la pared externa; el compartimiento medio contiene la vena femoral, y el compartimiento interno cónico, llamado infundibulo crural, esta ocupado por tejido conjuntivo laxo, un ganglio linfático y abundantes vasos linfáticos. La pared anterior de la vaina femoral es atravesada por la safena interna y por vasos linfáticos.
El anillo crural, el extremo superior ovalado del conducto crural, esta situado entre la vena femoral y la base curva de la porción pectínea del arco crural; la porción no ocupada del anillo es cerrada por el septum crural, condensación del tejido extraperitoneal que contiene un ganglio linfático y es cruzada por muchos vasos linfáticos. El peritoneo suprayacente puede evaginarse por el anillo y formar el saco de una hernia crural, llevando consigo una envoltura del septum crural. Esta clase de hernia puede ser pequeña y circunscrita al infundibulo crural; en ocasiones distiend ela pared anterior de la vaina femoral y puede presentarse por el orificio de la safena interna o fosa oval en la fascia lata, evaginando la fosita cribiformis que cierra este orificio. Una vez que ha llegado al tejido subcutáneo laxo, la hernia puede extenderse hacia arriba por delante del arco crural. En las mujeres, el anillo crural es mayor y, en consecuencia, esta variedad de hernia es más frecuente.
Hernia Crural
El orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.
Las hernias pueden ser prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro de la vena femoral.También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna. Las visceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituiría el orificio externo.

La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial. Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible.
Diagnóstico diferencial: Con adenitis por criptitis, o intertrigo micótico, o papilitis, adenopatía neoplásica de origen ginecológico, anal o rectal.

Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse el diagnóstico correcto.
Las hernias femorales o crurales suelen considerarse una entidad separada, pero en realidad son una forma de herniación inguinal directa. En general son raras y en varones excepcionales. Ocurren en ocasiones en mujeres, en especial de edad avanzada, pero no con tanta frecuencia como las inguinales. El 10% de mujeres y el 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollarán. Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masa irreducible del tamaño aproximado de una nuez en la base interna del triángulo femoral de Scarpa. Al parecer no se reducen, aunque el saco puede estar vacío por la grasa y ganglios linfáticos del conducto femoral que rodean el saco. Un ganglio linfático crecido aislado o un quiste sinivial pueden simular exactamente una hernia femoral. Es posible que las reducibles, raras, se confundan con una varice safena.
Las hernias femorales tipo Richter estranguladas son relativamente frecuentes y conllevan una morbilidad y mortalidad importantes. Su diagnóstico siempre se retrasa porque se presentan sin obstrucción intestinal y con manifestaciones locales mínimas hasta que se gangrena el nudillode intestino delgado atrapado. Un soplo sobre la vena femoral indica que la hernia femoral adyacente está incarcerada o estrangulada porque la hernia implacable comprime la vena. Son el doble de frecuentes en el lado derecho.Ello se atribuye al taponamiento del conducto femoral izquierdo por el colon sigmoideo.
Anatomía De La Hernia
Los sacos de la hernia femoral se orifginan del conducto femoral a través de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. El conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfáticos, de los cuales al mayor lo denominan de Cloquet los franceses y de Rosenmüller los alemanes. Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una protrusión peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable. Las hernias femorales también ocurren a través de la vaina femoral anterior; las prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias después de una hernioplastía inguinal en la cual se ha utilizado en la reparación la vaina femoral o el fasículo iliopúbico.

Hernia umbilical
Anatomía del ombligo
Es una cicatriz hundida situada aproximadamente al nivel de la parte más alta de las crestas ilíacas, enfrente del disco intervertebral que separa la tercera y la cuarta vértebra lumbares. La linea blanca o alba, banda media vertical y avascular formada por las aponeurosis fusionadas de los músculos rectos mayores del abdomen, tiene 1.25 cm de ancho y también presenta la cicatriz, y en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical, las arterias umbilicales, el uraco y en ocasiones el conducto onfalomesentérico, cordón fibroso que va al íleon. Pueden ocurrir estas anomalias: escurrimiento de orina por el uraco permeable; eliminación de heces por el conducto onfalomesentérico persistente, o bien el epitelio de estas formaciones presenta exudado seroso, cuando son permeables solo en el ombligo.
Como en periodo incipiente de la vida intrauterina el ombligo circunda a todo el embrión, no es dificil comprender que sea invariablemente un punto débil de la pared abdominal por el cual pueden presentarse hernias; sin embrago, la hernia umbilical pequeña que se observa con frecuencia en el recién nacido suele desaparecer sin tratamiento quirúrgico.
Hernia
Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria, que serían las hernias congénitas, o bien a través de un anillo umbilical abierto después del nacimiento, que serían las hernias adquiridas del niño y del adulto.
El anillo fibroso que queda despues de la caida del cordón umbilical está cubierta por una fascia que va de lado a lado, fascia de Richet, a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las arterias umbilicales y el cordón fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordón de la vena umbilical.
La hernia umbilical es probablemente la enfermedad quirúrgica más frecuente en la edad pediátrica. Al nacimiento, el ombligo está representado por un defecto en la línea alba rodeado por un anillo fibromuscular que continúa contrayéndose después de que el cordón se desprende y que usualmente se cierra por completo poco después del nacimiento. Cuando este anillo fibromuscular no cierra por completo, un saco de piel umbilical protuye condiciona lo que llamamos hernia umbilical.
La inmensa mayoría de las hernias umbilicales son diagnosticadas antes de los seis meses de edad. El signo más importante de la hernia umbilical es un aumento de volumen a nivel del ombligo que puede hacerse más prominente cuando el paciente llora o puja. A la exploración se palpa un defecto circular en la cicatriz umbilical, rodeado por un anillo fibroso, a través del cual puede entrar y salir un saco de piel y que usualmente mide poco más de 1 centímetro. En muy raras ocasiones, cuando la hernia se encarcela o estrangula, puede haber cambios de coloración y dolor local, vómitos y dolor abdominal.
El diagnóstico de la mayoría de las anomalías umbilicales es fundamentalmente clínico; sin embargo, existen algunas situaciones especiales como la existencia de un ombligo húmedo en las que ciertos estudios radiológicos pueden ser necesarios.
La gran mayoría de las hernias umbilicales no requieren cirugía ya que se resolverán solas para los tres años de edad. Las únicas indicaciones absolutas para su reparación antes de esa edad es el cambio de coloración acompañada de dolor, vómito y fiebre. Otra indicación relativa son los defectos herniarios muy grandes mayores de 2 centímetros que condicionan una deformidad importante de la pared abdominal. Todo paciente con hernia umbilical debe ser seguido por el pediatra o cirujano pediatra a intervalos frecuentes, para asegurarse que el anillo fibromuscular continúa su proceso normal de cierre. Actualmente es razonable esperar hasta la edad preescolar para indicar el cierre quirúrgico de una hernia umbilical que ha persistido. La técnica quirúrgica que se realiza en forma ambulatoria es a través de una incisión infraumbilical el saco es disecado, seccionado o invaginado y la aponeurosis reparada en forma transversal con puntos separados. El ombligo se fija a la aponeurosis con un punto y la herida se cierra con sutura intradérmica quedando una cicatriz casi invisible.
Las hernias umbilicales tanto las que cerraron solas como las operadas son usualmente enfermedades benignas que al diagnosticarse y tratarse a tiempo y de manera adecuada, no condicionan ningún problema a largo plazo.
Causas predisponentes: Obesidad, embarazos, partos repetidos, disminución brusca de peso en los obesos, tumores intracavitarios, esfuerzos en constipados, prostáticos y tosedores, además las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen hacen tracción sobre las vainas de los rectos separándolos. En los niños las causas predisponentes pueden ser, la tos, constipación, el llanto, estornudos, flatulencia, traumatismo.

Hernias umbilicales congénitas: sería el onfalocele o hernia amniótica, que debe ser tratada como una afección quirurgica de urgencia, no se trata de una hernia estrangulada, ni de una hernia, desde el punto de vista embriológico es una falta de coalescencia en la pared abdominal, es la protrusión de visceras que no se han introducido en el abdomen a través de la base del cordón umbilical. El saco herniario está constituido por el saco amniótico y el peritoneo, puede a veces ser muy pequeño y ser confundido por un cordón umbilical normal. Cuando son grandes hay una gran desproporción entre la cavidad abdominal y las vísceras que protruyen, hay que tratar de cerrar el saco y cubrirlo con piel.
Las hernias menores de un centímetro cuando nace el niño suelen cerrar de manera espontánea hacia los tres años. Los defectos mayores no cierran solos y deben repararse quirúrgicamente a los cuatro años de edad. La hernia umbilical se reconoce con facilidad como una saliente del ombligo recubierta por piel normal. En ocasiones es tan grande que la protrusión causa una deformación y altera tanto al niño como a los familiares. En estas circunstancias puede ser aconsejable repararla temprano. Cuando el defecto es pequeño y es probable que cierre solo, es apropiado posponer la corrección quirúrgica hasta los cuatro o cinco años de edad. En una hernia umbilical rara vez se observa incarceración. A diferencia del tratamiento de la hernia inguinal de lactantes y niños pequeños, no es razonable intentar reducir una hernia umbilical incarcerada. Una hernia umbilical no complicada se repara a través de una insición infraumbilical curva pequeña que se adapta al pliegue cutáneo del ombligo. El defecto facial se cierra con puntos separados de material permanente en un plano transversal. En niños no se requieren los colgajos de fascia y otras reparaciones complicadas que se recomiendan para adultos. Cuando se reparan hernias umbilicales en la niñez nunca se extirpa el ombligo.
Hernia epigástrica
Anatomía de la vaina del recto
La vaina esta formada por las aponeurosis de los tres músculos anchos del abdomen. La aponeurosis del oblicuo mayor, con el tendón conjunto formado por la fusión de las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso, está situada por delante de la porción inferior del recto, el que en este sitio está separado del peritoneo sólo por la fascia transversalis y el tejido conjuntivo extraperitoneal que reviste la cavidad abdominal. Entre el borde costal y la mitad de la distancia entre la espina del pubis y el ombligo, el recto mayor esta envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo mayor está envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo menor se desdobla en dos capas, en el borde externo del recto. La hoja anterior se fusiona casi inmediatamente con la aponeurosis del oblicuo mayor; la hoja posterior se confunde más cerca de la línea media con la aponeurosis del transverso; el borde inferior forma la línea semilunar de Douglas, poco definida. El transverso es parcialmente muscular por detrás de la parte superior de la vaina. Las tres capas se fusionan con las del lado opuesto en la línea alba. Las dos capas profundas se insertan en el reborde costal, de manera que por arriba de este sitio el recto está adosado directamente a la pared torácica, y sólo está cubierto por la aponeurosis del oblicuo mayor, que en este lugar da origen a parte de las fibras del pectoral mayor.
Hernia
Está hernia es una protrusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la línea media (línea blanca) entre el xifoides y el ombligo. Con frecuencia no pueden reducirse, de manera invariable tienen defectos aponeuróticos pequeños, en ocasiones son múltiples, y a veces producen una molestia desproporcionada con su tamaño. Es fácil repararla a través de una incisión vertical en la piel.

Semiología de los genitales femeninos


Conceptos de anatomía y fisiología

En el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás del clítoris, delimitan un espacio llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás, y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix); entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas de Bartolino.

El útero normalmente está en una posición de anteroversión, formando un ángulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. En cada lado del cuerpo del útero, en el ángulo superior, se unen las trompas de Falopio. Éstas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.

En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio cervical externo está cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulíparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas).

Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales.

Examen Ginecológico

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.
Se debe observar:
  • caracteres sexuales secundarios
  • desarrollo del clítoris
  • desembocadura de la uretra
  • aspecto de los labios mayores y menores
  • coloración de las mucosas
  • si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.

Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.

El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.

En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:
  • Color
  • Suavidad de las superficies
  • Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
  • Cambios de coloración localizados
Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por ChlamydiaNeisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.

Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.

Examen bimanual


Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. Los dedos índice y medio deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean.
En primer lugar se identifican las características del cuello uterino:
  • Posición
  • Tamaño
  • Consistencia
  • Movilidad y sensibilidad a los movimientos
    (Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor)
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la pélvica y la abdominal- y se precisa:
  • Tamaño (El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno —mioma- o un cáncer)
  • Forma
  • Consistencia
  • Inclinación
  • Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el útero está en anteversión (posición normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. Si está en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en el fórnix posterior.
A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en retroversión.
La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpación bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, específicamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que se examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
  • Tamaño
  • Forma
  • Consistencia
  • Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.

La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica, embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilización del cuello uterino es dolorosa y se asocia a patología en un anexo, se plantea una inflamación pelviana aguda (ej.: infección por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).

Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse.

Glosario

Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostén).
Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris, entre los labios menores.

Examen de los genitales masculinos


Conceptos de anatomía

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.

La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:
  • el vello pubiano
  • el pene
  • el glande
  • el meato uretral
  • el escroto
  • los testículos
  • los epidídimos
  • los cordones espermáticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
  • Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
  • Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
  • Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
  • Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.
  • Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.
  • Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.
  • Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.
  • Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.
  • Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.
  • Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
  • Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
  • Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.
También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
  • Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.
  • Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.
  • Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.
  • Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.
  • Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
  • Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.
  • Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.
  • Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.
  • Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).
La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.
Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.
La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.